¿Cómo funciona la terapia escalonada?

La terapia escalonada es la forma en que los prestadores de seguro médico controlan el costo de los medicamentos que pagan. Es un tipo de autorización previa. El prestador de seguro le exige que primero pruebe 1 o más medicamentos de menor costo para luego cubrir un medicamento más costoso que le haya recetado el proveedor de atención médica.

Es un enfoque en el que primero se debe comprobar que un medicamento no es eficaz para pasar a otro. Entonces, el prestador de seguro puede aprobar el medicamento más costoso que el proveedor quiere que tome.

Enterarse de que un medicamento que necesita no está cubierto debido a la terapia escalonada puede ser preocupante por los siguientes motivos:

• Se ve obligado a probar medicamentos que podrían no ser tan eficaces. A menudo, estos medicamentos del primer escalón y de un nivel inferior son más antiguos. Es posible que no sean tan eficaces como el medicamento que le recetó el prestador.

• Se retrasa el tratamiento. Mientras pasa tiempo probando los medicamentos de nivel inferior, no recibe el tratamiento que necesita.

• Puede causar complicaciones de salud. Los retrasos en la obtención del medicamento correcto para la afección pueden poner en riesgo su salud.

• Suele afectar a personas con afecciones complejas. Por lo general, la terapia escalonada se usa en afecciones crónicas o complejas en las que se requieren determinados medicamentos y tratamientos.

• Se contradicen las recomendaciones del proveedor de atención médica. Es estresante no poder usar el medicamento que el proveedor considera más adecuado para usted.

El proveedor puede ayudarlo en el proceso de la terapia escalonada o encontrar otras opciones si es posible.

¿A qué afecciones suele aplicarse la terapia escalonada?

La terapia escalonada afecta muchos medicamentos costosos que se usan para tratar muchos tipos de afecciones complejas y de largo plazo (crónicas). Se trata de afecciones que, a menudo, requieren medicamentos y tratamiento muy específicos, por ejemplo:

• Cáncer

• Afecciones neurológicas

• Afecciones autoinmunitarias

• Afecciones reumatológicas

• Enfermedad inflamatoria intestinal

Es importante que participe atentamente con el proveedor y con el prestador de seguro para saber de qué manera usted y la atención que recibe se verán afectados por la terapia escalonada.

¿Cómo sabe si la terapia escalonada afectará su receta?

Es posible que no sepa que se exige la terapia escalonada hasta que esté en la farmacia para recoger el medicamento. Si esto ocurre y no puede llevarse el medicamento que le recetó el proveedor, haga lo siguiente:

• Hable con el farmacéutico. Averigüe qué indicó el prestador de seguro a la farmacia. Es probable que tenga que llevarse un medicamento del primer escalón como exigencia del prestador de seguro.

• Hable con el proveedor de atención médica. Infórmele que no pudo conseguir el medicamento que le recetó. Si se llevó otro medicamento, avísele. Pregúntele si es seguro tomarlo. Averigüe qué pueden hacer para obtener el medicamento que necesita.

• Póngase en contacto con el prestador de seguro médico. Pregúntele por qué no se aprobó el medicamento de elección. Pida información detallada sobre el programa de terapia escalonada de su plan de salud. Averigüe dónde puede encontrar una lista de los medicamentos para los que se requiere terapia escalonada.

¿Cómo puede colaborar con el proveedor de atención médica?

Es importante que colabore estrechamente con el proveedor de atención médica. El proveedor puede ayudarlo en el proceso de la terapia escalonada para obtener el medicamento que necesita. Muchas veces, el proveedor sabe si el medicamento está sujeto a la terapia escalonada. Quizás el proveedor cuenta con personal que también puede interactuar con el prestador de seguro para completar el proceso de autorización previa. Tenga en cuenta lo siguiente cuando se reúna con el proveedor:

• Sepa qué se exige en su plan de salud. Cada plan de salud es diferente. Asegúrese de conocer el programa de terapia escalonada de su plan. También averigüe qué medicamentos cubre su prestador de seguro. Muéstrele esta lista al proveedor.

• Lleve buenos registros. Le servirá tener un archivo detallado en papel o electrónico. El archivo debe contener información sobre su afección y sobre los medicamentos, por ejemplo:

  • Pregunte acerca de cualquier medicamento nuevo que le receten. Si el proveedor le receta un medicamento nuevo, pregúntele si sabe si los prestadores de seguro lo cubren.

  • Pregunte acerca de otras opciones de medicamentos. Sea proactivo. Pregúntele al proveedor qué otros medicamentos puede recomendarle si el prestador de seguro médico no aprueba el medicamento nuevo.

Otras opciones

El proveedor de atención médica podría sugerirle otras formas de obtener el medicamento que necesita, por ejemplo:

• Usar cupones de medicamentos con receta. Quizás puede conseguir cupones para comprar el medicamento de elección en línea o en el consultorio del proveedor. Con estos cupones, puede lograr una reducción del precio que paga por los medicamentos. Las compañías farmacéuticas ofrecen cupones para determinados medicamentos. Con los cupones, se reduce el copago del seguro o los gastos de bolsillo.

• Comunicarse con el prestador de seguro e informarle su caso. El proveedor puede comunicarse con el prestador de seguro y brindarle información detallada esencial a fin de que usted pueda obtener el medicamento de elección. Por ejemplo, puede informar al prestador de seguro si ya probó los medicamentos de la terapia escalonada y no le funcionaron. O puede comunicarle al prestador de seguro si estos medicamentos de nivel inferior no satisfacen las necesidades médicas.